良恶性就在你一念之间淋巴瘤传单

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“捷达杯”全国血液系统疾病技能大赛的答案来了！T/NK淋巴瘤骨髓浸润伴噬血思维导图淋巴瘤伴噬血合集

淋巴瘤伴噬血合集（）

淋巴增殖性疾病（LPD）合集（）

淋巴增殖性疾病（LPD）合集（）

淋巴增殖性疾病（LPD）合集（3）

淋巴增殖性疾病（LPD）合集（4）

恙虫病，虫也，非也！

王蓉、王琰和王慧，南京医院，医院血液病理诊断中心

张建富，南京医院，医院血液病理诊断中心

张姝，苏医院检验科

郑潇寒*，南京医院，医院检验科

通过血液科实验室全体老师的共同努力，医院血液实验室升格为医院血液病理诊断中心，可喜可贺！

前言

.每个细胞均为富含生命的个体，读懂它，你将收益无穷。读不懂，它“坑”的就是你。

.细胞形态千变万化，临床也千变万化，只有你想不到的，没有它不敢变化的。要以不变应万变的心态，不惊、不慌和不乱，才能立于不败之地。

3.脑中无病，便无病。即脑中要有各种血液系统疾病的临床表现、体格检查及实验室检查、细胞形态特征、诊断与鉴别诊断标准等，你才能给出精准诊断。这要靠不断学习和积累，不要发出书到用时方恨少的感叹!

张建富

0--8于江苏南京

0病例资料

0--0的病例讨论如下：

患者王某某，男，3岁，因“发热伴头痛9天”入院。

0-9患者无明显诱因出现发热，热峰39.4℃，伴头痛咽痛，纳差乏力，恶心，无呕吐。无咳嗽咳痰，无腹痛腹泻，自行口服“活血消炎胶囊”3天，疗效不佳。0-8至我院就诊，拟“发热待查”收治感染科，病程中，患者间断发热，傍晚体温升高，凌晨退热，如此反复，发热时伴恶心，午后低热，无盗汗，食纳差，小便颜色深，近期体重无明显下降。体格检查：神志清，无贫血貌。全身皮肤粘膜未见明显黄染皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及明显肿大。

血常规：

生化：

0外周血细胞形态

左右滑动查看细胞分类

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03骨髓血细胞形态

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根据简要病史和细胞形态，作何诊断？依据是什么？严妍-江医院

.病史：男，3岁，发热伴头痛9天，消炎药治疗无效，后反复发热，伴恶心，无盗汗，食纳差，小便颜色深，近期体重无明显下降。体格检查：神志清，无贫血貌。全身皮肤粘膜未见明显黄染皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及明显肿大。淋巴瘤/淋巴瘤白血病？AL？微生物感染？.血常规：正细胞正色素不贫血，PLT正常参考值范围，WBC及单%明显升高，需镜下确认细胞性质。3.生化：肝损明显，LDH，HBDH明显升高。余无特异性！年纪小，肝脏短时间内损害严重，肝炎病毒？肝损的药物？肝损的食物？HLH？4.血象：见一类异常细胞，形态似异常淋巴，核仁可见一个！5.髓象：见一类异常淋巴细胞，形态各异，或蝌蚪形或感叹号形或类圆形，目测比例低于0%。粒单淋红较易见，PLT散在及小簇易见。噬血细胞易见。6.综合考虑：淋巴瘤骨髓浸润伴噬血现象，建议病理，流式，基因，染色体进一步分析可见！

张悦-医院

患者青年男性，高热。血常规三系正常，L,M%比例升高，生化：肝损明显，LDH，HBDH明显升高。外周血形态可见不典型淋巴细胞。髓象：见不规则淋巴细胞，形态各异，或蝌蚪形或感叹号形或类圆形，粒单淋红较易见，噬血细胞易见。首先考虑感染所致伴噬血现象，建议流式，eb,汉坦病毒抗体检查。

3温凌玉-医院

今天的病例患者男，3岁。主诉发热伴头痛9天。

血常规：白细胞3.76×0^9/L，红细胞4.38×0^/L，血红蛋白39g/L，血小板49×0^9/L。

体格检查：神志清，无贫血貌。全身皮肤粘膜未见明显黄染皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及明显肿大。

周血图片可见异常细胞。骨髓图片有核细胞增生活跃，图片中可见一类异常细胞，此类细胞胞体大小不等，形态多为梭形，核型不规则，核染色质疏松，有厚度感，核仁隐显不一，胞浆多见于胞体两段，呈蓝、淡蓝色，偶见空晕，骨髓粒系各期分化阶段细胞可见，部分粒细胞胞浆颗粒增粗，红系比例适中，碳核幼红细胞可见，血小板小簇、散在可见，骨髓图片中散在可见噬血细胞。

周血、骨髓细胞形态结合临床患者发热，血生化肝损、LDH、HBDH增高，血常规白细胞偏高考虑淋巴瘤(形态似MZL?)骨髓浸润伴噬血或淋巴瘤细胞白血病(异常细胞≥5%)伴噬血方向，后完善细胞化学染色、骨髓活检、免疫组化、流式、染色体、基因检查，综合分析诊断。

4黄兴琴-重庆市医院：

今日病例分析

一、简要病史分析:

患者青年男性，患者9天前无明显诱因出现发热，且高热，伴头痛咽痛，考虑感染？纳差乏力，考虑贫血所致？但对症处理效果不佳，病程中，患者间断发热，且反复发热伴恶心。

综上临床青年患者，起病急，病程短，反复发热，抗炎治疗无效，恶性血液不除外，比如淋巴瘤，AL等。

二、辅助检查分析

血常规：白细胞高，不贫血，血小板低，分类淋巴和单核细胞增高，考虑病毒感染或其它恶性病都有可能，需要进一步检查明确。

生化检查：肝损，LDH增高，提示肿瘤负荷重，严重的EB病毒感染或恶性血液疾病不排除。

三、形态分析：

外周血：可见异常细胞。

骨髓:有核细胞增生明显活跃，异常细胞增高，该类细胞胞胞体胞体小，长拖尾，胞浆少，深蓝，似有小许颗粒，核梭形或不规则，可见凹陷，核染色质粗糙，核仁不清。考虑淋巴瘤细胞，倾向T或NK/T细胞淋巴瘤，目测比例5-5%。同时见噬血细胞，吞噬血小板及幼红。

四、综上所述诊断为：

、淋巴瘤骨髓浸润伴噬血

、建议骨髓活检，免疫分型、染色体及分子生物学检查

5高晓鹏-医院

3岁青年男性，因“发热伴头痛9天”热峰39.4℃，伴头痛咽痛，纳差乏力，恶心，自行服“活血消炎胶囊”3天，疗效不佳，这位青年就是瞎吃药，此类情况首先查个血常规，假如遇到有责任心或者会看涂片的医者，或许会给予最早最有用的提示性诊断。收入我院后患者间断发热，傍晚体温升高，凌晨退热，午后低热，食纳差，小便颜色深提示可能黄疸或者溶血，热程反复且有规律可循，那么患者有无既往感染史？特殊病毒感染？虽然体验未见淋巴结肿大，但是侵袭性淋巴瘤必须考虑。

血常规示:白细胞计数增高，以淋巴和单核细胞计数及比例增高为主，散点图应该有提示，进一步复检确认有异淋样细胞，也许就是淋巴瘤细胞，需要提示临床有异常细胞；嗜碱细胞也有些高，需谨慎；血红蛋白和血小板正常。

生化结果肝功受损严重，LDH明显增高说明病情进展快且负荷高，假如是淋巴瘤，往往提示是高级淋巴瘤。应该同时查铁蛋白，这个指标在临床应用很广，比较实用。

骨髓涂片：有核细胞增生明显活跃，粒系比例偏低，红系比例正常，见散在的一类异常淋巴细胞呈现小龙摆尾，胞体大小不等，呈不规则形；胞浆量不等，染深蓝色，胞核不规则或类圆形，染色质粗糙，核仁不清，结合患者病史，该类异常细胞判读为淋巴瘤细胞，比例目测不足白血病阶段。同时片中易见噬血细胞，且吞噬有核红，更提示恶性。

综上结合病史及实验室检查综合分析考虑淋巴瘤骨髓浸润伴噬血，建议骨髓活检，免疫分型及遗传分子生物学检查。

考虑NK/T淋巴瘤可能。

6刘天艳-江医院

病例讨论（0..）

青年男性患者，9天前无明显诱因出现发热，且高热，伴头痛咽痛，纳差乏力。

白细胞计数增高，淋巴和单核比例增高，血小板低。肝功能受损，LDH增高。

结合病史初步考虑普通感冒引起，年轻患者EB病毒感染？对症治疗效果不佳且期间间断发热并反复发热伴恶心不排除血液疾病。

外周血涂片:不太像异型淋巴细胞，考虑异常淋巴细胞。骨髓涂片：异常淋巴细胞比例增高，该类细胞胞体大小不等，部分胞体小，胞浆量不等，深蓝，部分拖尾，见胞浆中细小颗粒，核染色质粗糙，核仁不清。该类异常淋巴细胞考虑淋巴瘤细胞，片中易见噬血细胞，且吞噬有核红。

结合患者病史及细胞形态学特征综合考虑：

、淋巴瘤骨髓浸润伴噬血

、建议免疫分型、染色体及分子生物学检查

张建富老师评析

哈哈，没出乎预料，参与讨论的老师们一致性非常强！

今天的病例讨论结果:

根据患者年龄、临床表现及细胞形态学，诊断为传染性单核细胞增多症(IM)。

其实今天的病例讨论并不难，为何均给出淋巴瘤骨髓浸润伴噬血呢？其实是惯性使然，这3个月来不是淋巴瘤骨髓浸润，就是淋巴瘤白血病，再就是淋巴瘤骨髓浸润伴噬血和淋巴瘤白血病伴噬血等，总之没离开淋巴瘤。因此，推出今天的病例就是要打破惯性，就是要临床、体格检查、实验室检查及细胞形态有机结合给出可靠的诊断。

是淋巴瘤不能诊断病毒感染，是病毒感染不能给出淋巴瘤的诊断。

.淋巴瘤骨髓浸润和淋巴瘤白血病，淋巴瘤骨髓浸润伴噬血和淋巴瘤白血病伴噬血，临床多为中老年患者，发热、淋巴结肿大，肝脾肿大等。而病毒感染，特别是EB病毒感染多见于年轻成人患者和婴幼儿及儿童，也可有发热，淋巴结和肝脾肿大。

.外周血异型淋巴细胞辨识要过关，该类细胞胞体较大，类似单核细胞大小，胞质量丰富，淡蓝色，多无颗粒，呈淡蓝色，胞质边缘蓝色加深，多可见伪足，似裙边。核可圆形，也可似单核有折叠扭曲，核染色质较粗，幼淋样异型淋巴细胞核染色质较细，有的可见核仁，幼淋型异淋一定要注意与白血病鉴别。

3.病毒感染者的骨髓中可见异形淋巴细胞，比如拖尾形，类似T淋巴细胞。若患者为婴幼儿、儿童和年轻患者不要轻易诊断淋巴瘤。若为中老年患者，临床表现、体格检查、实验室检查和器械检查指向淋巴瘤时，才要多想淋巴瘤。

4.病毒感染也可引起噬血，因此本患者骨髓中可见组织细胞及吞噬组织细胞，很显然该患者为EB感染继发噬血现象。注意不是见到噬血就想到肿瘤呀？淋巴瘤呀？免疫系统疾病、感染性疾病、有些药物也可继发噬血。

感染性疾病引起噬血包括细菌感染、病毒感染、支原体感染、衣原体感染、噬菌体感染和寄生虫感染等。该患者为EB病毒感染继发噬血。

5.本患者为年轻男性，发热、咽部疼痛，但无淋巴结和肝脾肿大。有肝损是病毒感染所致，不符合淋巴瘤临床表现。

6.外周血0--外周血白细胞总数增高，淋巴细胞比例增高，细胞形态分析异型淋巴占%。明确诊断后临床经抗EB治疗后，0--8外周血白细胞总数虽增高，但淋巴细胞有所下降，且异型淋巴细胞也呈下降趋势。

7.生化检查，0--铁蛋白高达，明确诊断和经临床治疗后，铁蛋白降到以下。说明患者向好的方向转变。

8.相关病毒检查，0--，EB检测阳性，巨细胞病毒阴性。

婴幼儿、儿童和年轻患者诊断时要当心呀！

04检验学部检查结果

、血常规前后对比

、病毒相关检查

3、铁蛋白前后对比

05其他实验室检查报告单

主编

王蓉，女，副主任检验技师。年7月毕业于江苏大学医学检验专业，年8月至今在医院血液科实验室工作。年7月到江苏省血液病研究所研修三个月，系统学习了染色体核型分析技术，荧光原位杂交技术。0年8月到中国医学科学院血液病研究所，医院研修骨髓病理诊断技术，熟练掌握了血液系统疾病骨髓病理诊断技术。05年获临床执业医师资格。掌握各类血液病的临床及诊断技术，掌握WHO的诊断及最新进展。擅长多种恶性血液病的骨髓涂片及骨髓病理诊断及鉴别诊断，尤其对淋巴肿瘤的病理诊断及鉴别诊断有独特见解。

王慧，女，检验技师，04年苏州大学医学检验专业毕业。04年8月至今就职于医院血液科实验室，先后在免疫分型诊断学组、细胞遗传诊断学组、分子生物学诊断学组和细胞形态学诊断学组轮转学习。熟练掌握急性和慢性白血病的MICM诊断及鉴别诊断标准，熟练掌握了常见血液系统疾病诊断的基本理论和操作规范。尤其对流式细胞仪在LPD的诊断和分型的应用及临床意义等方面有独到见解。

王琰，男，毕业于湖南师范大学医学院医学检验专业，本科学历，主管技师。0年至今于医院血液科实验室从事血液病诊断工作，学习并熟练掌握流式检测与分子检测，现致力于细胞形态学分析，擅长结合流式与分子对血液病进行综合诊断。

秘书

张姝，女，本科学历，主管技师，毕业于江苏大学医学检验专业，现就职于医院独墅湖院区。0年至05年医院住院医师规范化培训，重点学习骨髓细胞形态学诊断。具有丰富的血液学理论，能熟练掌握常见血液病的诊断与鉴别诊断。先后发表论文两篇，主要研究方向：骨髓细胞形态。

郑潇寒，男，检验技师。04年毕业于江苏大学京江学院医学检验专业，现就职于医院检验科。有一定的血液学理论水平，白求恩精神研究会检验医学分会细胞形态学检验诊断专业委员会（学组）青年委员，参加多次血液病与形态学竞赛并数次获奖。

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