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每日课堂超激光照射星状神经节预防乳腺
超激光照射星状神经节预防乳腺癌术后上肢淋巴水肿40例
作者:张治林刘明舟曹淑萍胡 玮
使用单位：宁医院医院
本文节选自《陕西医学杂志》年3月第40卷第3期
手术治疗为目前乳腺癌的首选方法。上肢淋巴水肿(Breastcancer-re-latedlymphedema,BCRL)是乳腺癌术后常见的并发症,其被当作控制癌症所必须付出的代价,未能引起医护人员足够的重视而成为被“遗忘”的并发症。其发病率为6%～62%,并且发病率随时间的推移而逐渐增加。星状神经节阻滞(Stellateganglionblock,SGB)对许多疾病的治疗有显著疗效。本研究旨在观察超激光照射星状神经节行SGB在预防乳腺癌术后BCRL的疗效,为临床治疗提供参考价值。
资料与方法
1 一般资料
选择本院年8月～年2月的择期拟行乳腺癌改良根治术患者80例,均为女性,ASAⅠ～Ⅱ级,年龄32～73岁(49.2±7.3岁),体重45～77kg,TNM分期1～2期,术前未做放化疗,无内分泌系统疾病及免疫抑制疾病。随机分为两组,每组40例,I组40例为对照组,Ⅱ组40例为治疗组。两组患者年龄、体重、手术时间、失血量差异无显著性(P0.05),具有可比性。
2 治疗方法
麻醉前30min肌肉注射苯巴比妥钠0.1g,东莨菪碱0.3mg。入室后监测BP、HR、SpO2和ECG,患者呈仰卧位,肩下垫薄枕,使颈部伸展,采用气管旁接近法,以患乳同侧第6颈椎横突前结节为标记,探头指向第7颈椎横突,用超激光(直线偏光近红外线)治疗仪(JDR-3型红外线偏振光治疗仪)照射星状神经节,功率60%～80%,照射2s,停止2s,共10min。Ⅰ组的体位、探头定位及时间同Ⅱ组,不启动治疗仪。两组均采用全凭静脉麻醉、置喉罩通气。两组术后一般治疗相同,自术后第1天起如上照射1次/d,治疗期限为10d。腋淋巴结阳性者,自术后6周放疗,治疗中禁止在患侧上肢测BP、采血及输液等。
3 观察指标
按《现代乳腺肿瘤学》提出的上肢肿胀分级标准,即肿胀范围限于上臂,患者无明显不适为轻度肿胀;肿胀累计前臂,患者有上肢肿胀感,功能受到一定影响为中度肿胀;肿胀范围累及手背,上肢肿胀或麻木伴上肢活动明显受限为重度肿胀。每组上述3种例数和为总例数。术后随访至年5月,了解有否出现上肢水肿及肿胀的程度,随访时间4～30月。
4 统计学处理
采用SPSS12.0软件进行统计学处理,计量资料以均数±标准差(x（平均数）±s)表示,组间比较采用t检验;计数资料采用χ2检验。P0.05为差异有统计学意义。
结 果
1 两种治疗方法对BCRL的影响 由表1可见,同对照组相比,SL照射的SGB显著降低乳腺癌改良根治术后BCRL例数(P0.05)。
2 两种治疗方法对患侧手掌心皮肤温度和指动脉流速的比较 由表2可见,与对照组比较,照射组在SGB后显著提高了患侧手掌心的皮肤温度(P0.01),也明显的提高了患侧指动脉流速(P0.05)。
表1 两组患者BCRL发生例数及发生率比较(%)
讨 论
乳腺癌术后并发症常见有上肢淋巴水肿、皮瓣坏死等。有报道,50%酒精可有效预防乳腺癌术后皮瓣坏死。而上肢淋巴水肿(BCRL)系由于手术治疗破坏腋窝解剖结构,或放射治疗后局部组织纤维化,使局部的静脉、淋巴管减少和(或)狭窄,患侧上肢血液、淋巴液回流受到障碍而形成水肿。术后皮下积液、皮瓣坏死、切口感染等并发症是BCRL发生的相关因素。其可见于术后不久,也可见于术后数十年,但多见于术后3～4年内。早期症状表现为上肢胀满、沉重、麻木,后期可有关节活动不利、疼痛,皮肤有指压性凹陷、增厚变硬和纤维化,经常出现上肢蜂窝织炎和淋巴管炎,使淋巴回流形成障碍、水肿加剧。BCRL患者中约1/3～2/3为中-重度水肿。Paskett等报道43%和34%分别累及上臂和手部,22%同时累及上臂和手部。患者因BCRL出现穿衣或选择服饰困难、不能完成家务和工作。目前其治疗尚缺乏特效治疗手段,故多采用综合性的治疗措施。多数轻、中度上肢肿胀者可在术后数月内自行缓解,严重肿胀者则很难治愈。保守治疗适用于早期水肿,提高患肢、热敷、理疗、向心性按摩、穿紧身衣均有一定的治疗作用。利尿剂亦可暂时改善症状和体征。手术虽也不能治愈该病,但与其他方法结合可以显著减少水肿复发。
SGB不仅对其支配范围的疾病有效,而且对植物神经系统、内分泌系统和免疫系统的某些疾病也有效。其机制是阻断交感神经的恶性循环,改善血流循环状态,促进自然愈合功能,并加强防御机能,起到抗炎作用。SGB除了广泛治疗传统疼痛性疾病的以外,对一些非疼痛性疾病也取得很好的疗效。已证实SGB对治疗乳腺癌术后皮下积液的疗效。SGB是一种有创伤性的操作,操作时有一定危险性,术后多次反复行SGB会增加患者的恐惧和焦虑。SL是由碘灯发出经光学虑过装置筛选出来的～1nm波长的光线,一方面对人体组织具有较强的透射能力,可穿入机体达50mm深度,另一方面其功率为mW,能产生良好的热效应,故可照射人体神经根、神经干和神经节。SL照射星状神经节可抑制神经兴奋,扩张血管,增加血流,促进活性物质的产生,调节植物神经系统,调节机体内环境稳定,且操作简单,并发症少,不需较高的医疗操作技术,疗效相当于60%～70%SGB的效果。
本文证实,SL照射星状神经节行SGB可明显减少术后BCRL发生率,其机理可能是SGB后解除了血管痉挛,产生扩张血管及增加血流的作用,小动脉管径增加更明显,并对因疼痛刺激、创伤所致的交感-肾上腺系统兴奋具有调节作用,使其恢复至平衡状态,降低患者血中皮质醇、醛固酮、血管紧张素Ⅱ、5-HT、P物质的含量。以上因素均防止局部血管痉挛,促进了患侧上肢局部组织代谢,增加了淋巴液的吸收,降低机体因应激反应所致的炎症介质的产生,从而明显降低了BCRL发生率。治疗组患者在SGB后患侧手掌心的皮肤温度、指动脉流速明显升高(P0.01,P0.05),而对照组患者治疗期间则无相应改变(P0.05)。
综上所述,SL照射星状神经节行SGB可明显减少术后BCRL发生率,操作方简便,并发症少,远期效果佳,是预防BCRL的新型治疗方法。
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