收藏丨医院感染诊断之呼吸系统病例分析

作者：医院感控科王煜

编辑：江宁

呼吸感染分为上呼吸道感染、下呼吸道感染和胸膜腔感染。

上呼吸道感染

临床诊断：发热（≥38.0℃），有鼻炎、鼻旁窦和扁桃腺等上呼吸道急性炎症表现。

病原学诊断：临床诊断基础上，分泌物涂片或培养科发现有意义的病原微生物。

说明：必须排除普通感冒和非感染性病因（如过敏等）所致的上呼吸道急性炎症。

下呼吸道感染临床诊断：符合下述两条之一即可诊断

1、患者体现咳嗽、痰粘稠，肺部出现湿罗音，并有下列情况之一：

（1）发热；

（2）白细胞总数和嗜中性粒细胞比例增高；

（3）X线显示肺部有炎性亲润性病变。

2、慢性气道疾病患者稳定期（慢性支气管炎伴或不伴阻塞性肺气肿、哮喘、支气管扩张）继发急性感染，并有病原学改变或Ｘ线胸片显示与入院时有比较明显改变或新病变。

病原学诊断：临床诊断基础上，符合下述六条之一即可诊断

１、经筛选的痰液，连续两次分离到相同病原体；

２、痰细菌定量培养分离病原菌数≥cfu/ml；

3、血培养或并发胸腔积液者的胸液分离到病原体；

4、经纤维支气管镜或人工气道吸引采集的下呼吸道分泌物病原菌≥cfu/ml；经支气管肺泡灌洗（BAL）分离到病原菌数≥cfu/ml；或经防污染标本刷（PSB）、防污染支气管肺泡灌洗（PBAL）采集的下呼吸及道分泌物分离到病原菌，而原有慢性阻塞性肺病包括支气管扩者病原菌数必须≥cfu/ml

5、痰或下呼吸道采样标本中分离到通常非呼吸道定植的细菌或其它特殊病原体；

6、免疫血清学、组织病理学的病原学诊断证据。

说明：

1、痰液筛选的标准为痰液涂片镜检鳞状上皮细胞﹤10个/低倍视野和白细胞＞25个/低倍视野或鳞状上皮细胞：白细胞≤1：2.5；免疫抑制和粒细胞缺乏患者见到柱状上皮细胞或锥状上皮细胞与白细胞同时存在，白细胞数量可以不严格限定；

2、应排除非感染性原因如如肺栓塞、心力衰竭、肺水肿、肺癌等所致的下呼吸道的胸片的改变。

3、病医院感染气管-支气管炎；出现肺实质炎症（x线显示）医院感染肺炎（包括肺脓肿），报告时需分别标明。

补充说明：

1、粒细胞缺乏、严重脱水病后人并发肺部感染时X线检查可为阴性；

2、病原学诊断：肺部感染病人除呼吸道标本外常规做血培养2次。

胸膜腔感染

临床诊断：发热，胸痛，胸水外观呈浓性、或带臭味、常规检查包细胞计数≥

×/L

病原学诊断：临床诊断基础上，符合下述两条之一即可诊断。

1、胸水培养分离到病原菌；

2、胸水普通培养无菌生长、但涂片见到细菌。

说明：

1、胸水发现病原菌，则不论胸水性状和常规检查结果如何，均可作出病原学诊断；

2、应强调胸水的厌氧菌培养；

3、邻近部位感染自然扩散而来的胸膜腔感染，如并发于肺炎、支气管胸膜瘘、医院感染；诊断操作促医院感染。医院感染，医院感染肺炎报告，另加注括号标明脓胸；

4、结核性胸膜炎自然演变成医院感染；

5、病人同时有上呼吸道和下呼吸道感染时，仅需报告下呼吸道感染。

——《医院感染诊断标准()及执行标准》

典型病例分析：

金黄色葡萄球菌肺炎

（一）原发病病历摘要

患者男，5岁，因呕吐半天，突发意识不清6小时入院。

现病史：患者于5月22日下午无明显诱因出现恶心呕吐，呕吐物为胃内容物，为非喷射状呕吐。于当日晚9时突然出现两眼上翻，口吐白沫，双上肢屈曲，双下肢僵硬，无大小便失禁，持续约5分钟后缓解。缓解后意识不清，呼之不应，急送入某院急诊外科，于5月23日以“脑胶质瘤术后”收入院。患病以来，患者意识不清，饮食差，无大便、小便失禁，体重无明显变化。

既往史：患者于1年前在外院行“脑胶质瘤切除术”。否认高血压、糖尿病病史。无病毒性肝炎、结核等传染病史。

个人史：无特殊。

家族史：其父有心血管病史，无家族性遗传病及肿瘤病史。

体格检查：体温37.3℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压/78mmHg。发育正常，营养一般，意识不清，全身皮肤黏膜无黄染及出血点，全身浅表淋巴结未触及肿大。两肺部呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心率88次/分，律齐，各瓣膜区未闻及杂音。腹膨隆，叩诊鼓音，肝脾肋下未触及。双下肢无水肿。

专科检查：双瞳孔不等大，左瞳孔直径3mm，右瞳孔直径2.5mm，对抗反应迟钝，两侧鼻唇沟对称，双上肢肌张力增强，肌力检测不配合，四肢腱反射对称存在，病理征（-），脑膜刺激征（-）。

辅助检查：头颅CT：脑胶质瘤术后改变；血常规:白细胞及中性粒细胞升高；尿常规：尿潜血(+);尿红细胞:30/μl；肝肾功能：总胆红素24.9μmol/L；其余正常。

入院诊断：癫痫，脑血管意外，脑胶质瘤术后

入院后原发病主要治疗过程：患者入院后再次出现呕吐,呕吐物为咖啡渣样物质，大便隐血试验阳性。再次急诊CT示：脑胶质瘤术后改变，引流术后改变，腔隙性脑梗死。遂诊断为脑胶质瘤术后继发癫痫、应激性溃疡。患者入院以来，一直意识不清，处于浅昏迷状态，给予吸氧等治疗；使用鼻胃管给予流质饮食。同时给予20%甘露醇脱水，苯巴比妥、氯丙嗪、丙戊酸钠缓释片等抗癫痫，奥美拉唑抑酸，头孢地嗪等抗感染以及对症支持治疗等。由于患者抽搐症状控制不理强，遂转入某院神经外科继续治疗，仍给予上述治疗，并加强抗癫痫治疗。自6月19日起，患者意识清楚，抽搐症状得到较好控制，各项生命体稳定，原发病好转出院。

（二）医院感染发生、发展和防控过程描述及分析

1、医院感染发生及演变过程：入院后第4天（5月26日）患者开然始出现咳嗽咳痰，为白色黏液痰，痰液稀薄，双肺听诊呼吸音粗，可闻及少许痰鸣音，患者无发热、无鼻塞流涕。

入院后第5天（5月27日）患者因意识不清，床边X线检查（胸部正位）示：双下肺透亮度稍低，不排除少许渗出。血常规：

WBC12.60×/L,RBC4.39×/L，血红蛋白g/L,血小板×/L,N/％74.40％，淋巴细胞14.4％，中性粒细胞11.25×/L

痰液送细菌培养与药敏试验。根据患者的症状、体征和相关检查，可明确诊断为双下肺肺炎。同时给予头孢地嗪抗感染治疗。

入院后第7天（5月29日），患者仍咳嗽咳痰，痰为黄色脓性黏痰，肺部听诊双肺呼吸音粗，双肺可闻及湿啰音。继续使用头孢地嗪抗感染治疗。使用盐酸氨溴索注射液雾化吸入以降低痰液黏度，增加支气管纤毛运动，使痰液易于咳出。

入院后第8天（5月30日），患者仍意识不清，咳嗽咳痰症状无明显缓解，双下肺仍可闻及湿性啰音。再次送痰培养及药敏，以明确病原菌，选用敏感抗菌药物。

入院后第28天，患者经过一系列综合治疗，意识清楚，自觉症状明显好转，咳嗽咳痰缓解，肺部听诊双肺呼吸音清晰，未闻及干湿啰音。

复查血常规：WBC8.8×/L，RBC4.49×/L，血红蛋白g/L，血小板×/L,N％74.40%,淋巴细胞14.4％，中性粒细胞6.56×/L。患者肺部感染于6月27日痊愈。

患者肺部感染于6月27日痊愈。

2、医院感染诊断肺炎（金黄色葡萄球菌）

3、医院感染的特点与分析

（1）发病：本例患者原发疾病为脑胶质瘤术后出现的继发性癫痫。患者术后较长时间意识不清，肺炎发生在意识不清后第4天，其病原菌为金黄色葡萄球菌。

（2）临床表现：呼吸系统感染的部位特征性表现为呼吸道感染症状和肺部听诊发现痰鸣音，主要症状有咳嗽、咳痰，痰液初为白色黏液痰，后为黄色脓性黏痰。该患者无明显发热，无感染的全身症状与典型表现。

（3）主要化验和病原学检查：此患者外周血白细胞和中性粒细胞比例明显持续增高是全身感染的典型表现。呼吸系系统感染的特征性表现为床边X线检查（胸部正位，5月27日）示：双下肺透亮度稍低，不排除少,许渗出。

5月27日、5月30日痰培养均分离出耐甲氧西林的金黄色葡萄球球菌（MRSA），且药敏谱一致。患者呼吸系统感染诊断明确，为医院获得的革兰阳性球菌感染，医院内多见的耐甲氧西林金黄色葡萄球菌。

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