宫颈癌手术盆腹腔淋巴结切除相关问题

文章编号：-()06--04

宫颈癌手术盆腹腔淋巴结切除相关问题

董卫红，王泽华

摘要：盆腹腔淋巴结切除是宫颈癌手术治疗的重要组成部分。如何评判盆腔淋巴结切除是否彻底？哪些患者需要腹主动脉旁淋巴结切除？前哨淋巴结在宫颈癌治疗中的作用？这些是当今宫颈癌淋巴结切除面临的问题，文章就以上问题进行讨论。

关键词：宫颈癌；盆腔淋巴结切除；腹主动脉旁淋

巴结切除；前哨淋巴结

中图分类号：R.3文献标志码：C

Problemsrelatedtopelvicandpara-aorticlymphadenectomyinthesurgicaltreatmentforcervicalcancer.DONGWei-hong，WANGZe-hua.UnionHospital，TongjiMedicalCollege，HuazhongUniversityofScienceandTechnology,Wuhan，ChinaDOI：10./fk050105

作者单位：华中科技大学同医院妇产科，湖北武汉

通讯作者：王泽华，电子信箱：zehuawang

Correspondingauthor:WANGZe-hua，E-mail：zehu?awang

Abstract:Pelvicandpara-aorticlymphadenectomyaretheimportantpartsinsurgicaltreatmentforcervicalcancer.Buttherearestillsomeconcernsaboutthe

lymphnodedissection,suchashowtojudgetheextentofpelviclymphadenectomy,whentochoosetheparaaorticlymphadenectomyandwhat’sthesentinellymphnode’seffectinthetreatmentofcervicalcancer?Wewilldiscussthequestionsinthethispaper.

Keywords：cervicalcancer;pelviclymphadenecto?my;para-aorticlymphadenectomy;sentinellymphnode

宫颈癌的主要治疗方法为手术和放疗，化疗能对手术和放疗起一定补充作用。对于早期、可手术的宫颈癌，手术治疗是大多数医生的选择。手术方式包括不同范围的病灶切除和盆腹腔淋巴结切除。根据美国国立综合癌症网络（NationalComprehensiveCanerNetwork，NCCN）宫颈癌治疗指南（CervicalCancerVersion2.）推荐：伴脉管转移的ⅠA1~ⅡA期病人，如选择手术治疗，在不同程度切除局部病灶的同时，都应进行盆腔和（或）腹腔淋巴结切除，这已成为大家的共识［1］。但关于宫颈癌的盆腹腔淋巴结切除还存在一些问题：

（1）盆腔淋巴结切除术，存在命名和手术范围的差异。

（2）如何判定手术是否彻底？

（3）在宫颈癌手术治疗中，并不是所有病人都要求行腹主动脉旁淋巴结切除，哪些病例适合腹主动脉旁淋巴结切除？如何选择？（4）随着前哨淋巴结研究的开展，前哨淋巴结切除在宫颈癌治疗中的作用如何及存在哪些问题？下面就这些问题进行分别讨论。

1盆腔淋巴结切除存在命名和范围的差异

宫颈癌淋巴转移可能涉及的盆腔淋巴结有：髂总淋巴结、髂外淋巴结、髂内淋巴结、闭孔区淋巴结、腹股沟深淋巴结和骶前淋巴结。髂总淋巴结、髂外淋巴结、髂内淋巴结及闭孔区淋巴结的命名和切除，国内外学者意见基本一致。但关于腹股沟深淋巴结及骶前淋巴结的命名及是否切除，存在差异。

1.1腹股沟深淋巴结命名存在差异

苏应宽、刘新民教授主编的《妇产科手术学》第2版中，介绍盆腔淋巴结切除术涉及的淋巴结有髂总淋巴结、髂外淋巴结、髂内淋巴结、闭孔区淋巴结、腹股沟深

淋巴结。腹股沟深淋巴结指旋髂深静脉处淋巴结［2］。我国大多数学者按此命名和区域进行盆腔淋巴结切除［3］。《OperativeGynecology》中介绍宫颈癌淋巴结切除只涉及髂总淋巴结、髂外淋巴结、髂内淋巴结、闭孔区淋巴结，髂外淋巴结切除范围到达旋髂深静脉处［4］。所以，关于旋髂深静脉处淋巴结，国内外存在不同的命名，国内普遍接受为腹股沟深淋巴结，国外则认为属于髂外淋巴结的一部分，也有作者将此处命名为髂外血管末端淋巴组织［5］。

1.2骶前淋巴结归属存在差异

目前，国内外大多数宫颈癌盆腔淋巴结切除术并不包括骶前淋巴结切除。如果切除，会特别注明［6］。但也有人将骶前淋巴结作为盆腔淋巴结一部分常规扫，并不单独列出［7］。这些命名和范围的差异带来了混淆。

2如何评判盆腔淋巴结切除是否彻底？

盆腔淋巴结切除的主要作用是切除可能转移的淋巴结。手术是否彻底直接关系到手术的治疗效果。但如何评估手术是否彻底？

2.1淋巴结切除数目与手术效果有关

研究发现，淋巴结切除数目和阳性淋巴结有关。因妇科恶性肿瘤行盆腔淋巴结切除术，清除淋巴结数目不同，淋巴结转移阳性率差异显著。清除淋巴结≥20枚者，淋巴结转移阳性率明显高于清除淋巴结数＜20枚组［8］。淋巴结切除数目与患者生存率有关。在FIGOⅠ、Ⅱ期子宫内膜癌患者中，高危病理组，清除盆腔淋巴结数目≥12枚组总生存率和无瘤生存率均优于清除淋巴结数目＜12枚组；而低危病理组淋巴结数目和生存之间无关。提示：由于切除淋巴结数目增多，发现阳性淋巴结概率增加，从而有机会获得进一步治疗，改善生存率［9］。那么切除盆腔淋巴结数目达到多少是彻底的淋巴结切除？有学者通过尸检检测盆腔淋巴结的数目及分布，发现盆腔淋巴结数目在10~58枚之间，平均为（28.5±11.5）枚。淋巴结数目与尸检的年龄、性别和死亡时间无关［10］。提示单纯以淋巴结绝对数目判断盆腔淋巴结切除是否彻底不够客观。目前文献报道，宫颈癌淋巴结切除数目从几枚到上百枚不等，但均值在20枚左右［3］。

2.2按解剖部位规范手术程序

正因为盆腔淋巴结切除存在命名和范围的差异，淋巴结切除数目无法客观反映手术是否彻底，需要一个更加客观的指标来评判手术范围。Cibula等［11］建议将盆腔淋巴结切除术细化、再分类，他们将盆腔淋巴结切除术分为4型。（1）前哨淋巴结(SLN)型。仅切除前哨淋巴结。（2）Ⅰ型。髂外区：切除髂外血管上方及内侧淋巴结，向下至旋髂深静脉；闭孔区：仅切除闭孔神经以上淋巴组织；髂总区：切除髂总血管表浅淋巴结至髂总血管中段。（3）Ⅱ型。除Ⅰ型外，髂外区：将髂外血管完全游离及骨骼化后，切除髂外血管与腰大肌间淋巴组织，向下至旋髂深静脉远端淋巴结；髂内区：暴露髂内静脉，切除髂内淋巴结；闭孔区：切除闭孔神经以下淋巴结；骶前区：完全切除骶前区淋巴结。（4）Ⅲ型。除Ⅱ型外，切除髂总表浅淋巴结至主动脉分叉处，游离髂总血管，暴露腰骶神经干，切除髂总血管外侧与腰大肌间髂总深部淋巴结。这个分型将骶前区淋巴结归为盆腔淋巴结系统，同时按解剖关系界定手术范围，使不同范围的手术之间具有可比性。

3哪些病例适合腹主动脉旁淋巴结切除？如何评估？

早期宫颈癌仍有一定比例的腹主动脉旁淋巴结转移，故多版NCCN宫颈癌治疗指南都将腹主动脉旁淋巴结切除作为宫颈癌手术范围的一部分。考虑到手术的难度和可能的并发症，并不是所有患者都适合行腹主动脉旁淋巴结切除。那么，哪些病例适合腹主动脉旁淋巴结切除？如何评估？

（1）期别、病灶大小、宫体是否累及与腹主动脉旁淋巴结转移有关。Sakuragi等［12］的资料显示，ⅠB、ⅡA、ⅡB期宫颈癌腹主动脉旁淋巴结转移率分别

为2.1%（2/96）、0(0/15)、7.2%(7/97)；病灶≤4cm者，腹主动脉旁淋巴结转移率为2.81%（2/71）；病灶4cm者，腹主动脉旁淋巴结转移率为16.0%（4/25）；宫体累及者，腹主动脉旁淋巴结转移率为13.9%（5/36），无宫体累及者，转移率为2.3%（4/）。

（2）影像学评估。目前，CT、MRI和正电子发射计算机断层显像（PET-CT）都可用于预测淋巴结转移，因PET-CT兼具功能显影和解剖图像，认为PET-CT

在预测远处淋巴结转移上性能优于CT和MRI，但仍有一定假阴性率。Gouy等［13］对例ⅠB2~ⅣA期、术前PET-CT检查阴性的宫颈癌患者实施腹腔镜下腹主动脉旁淋巴结切除，29例腹主动脉旁淋巴结阳性。16例病灶直径＞5mm，13例病灶直径≤5mm。PET-CT检查的假阴性率为12%。

（3）术中评估。有机构对宫颈癌患者先行盆腔淋巴结切除，术中根据盆腔淋巴结受累情况决定进一步治疗方案。Sakuragi等［12］的资料显示，髂总淋巴结或除髂总淋巴结以外的双侧盆腔淋巴结转移是腹主动脉旁淋巴结转移的独立预测因素。因此，如果术中发现髂总淋巴结或除髂总以外的盆腔双侧淋巴结阳性，应进行腹主动脉旁淋巴结切除，清扫范围包括肠系膜下动脉水平或肾水平。但杨华等［14］报道，接受腹主动脉旁淋巴结切除的早期宫颈癌患者，并没有获得更长的生存期，而手术并发症增加。因此，是否行腹主动脉旁淋巴结切除，应结合

术者手术能力、患者病情综合考虑，以获得最佳治疗效果。

4前哨淋巴结在宫颈癌治疗中的作用

盆腹腔淋巴结切除原则上尽可能切除所有可能累及的淋巴组织。因此，手术范围大，相应的并发症也会增加；同时也会因多切除正常淋巴组织，影响患者免疫系统。能不能只切除转移的淋巴组织，而保留正常淋巴组织？前哨淋巴结技术应运而生，且已用于多种癌症淋巴结转移研究。宫颈癌前哨淋巴结研究取得如下成果［15］。

4.1宫颈癌前哨淋巴结的分布

65%~80%的阳性淋巴结分布在髂外血管区和髂外与髂内之间的区域，包括闭孔区；10%的阳性淋巴结分布在骶前、宫旁及髂内区；更有4%~9%的阳性淋巴结分布在腹主动脉旁。

4.2宫颈癌前哨淋巴结阳性率

目前报道的宫颈癌前哨淋巴结阳性率为55%~%。阳性率与检测范围、检测方法及肿瘤大小有关：双侧盆腔淋巴结切除比单侧切除高；联合使用核素和蓝染料比单用核素或染料检出率高；病灶＜2cm检出率高于病灶≥2cm；无脉管转移高于有脉管转移。超微分期（ultrastaging）和免疫组化结合提高了前哨淋巴结的敏感性。超微分期指间隔～μm厚度对淋巴结进行连续切片，以发现1~3mm的微小病灶（常规情况下每个淋巴结仅切片1次）。由此，根据病灶大小将转移的前哨淋巴结分为大体转移（macrometastasis，≥2mm）、微小转移（micraometas?

tasis，0.2~2mm）和游离肿瘤细胞（isolatedtumorcells，0.2≤mm)3类，并将微小转移和孤立肿瘤细胞归为低容量转移（low-volumedisease）。一项多心、有例病例的回顾性分析发现，大体转移、微小转移和游离肿瘤细胞的检出率分别为21%、7%和4%，大体转移和微小转移病人的总生存率均明显降低。多因素分析提示，微小转移是影响宫颈癌患者生存的独立预测因素，而单独游离肿瘤细胞没有影响生存。除了降低手术难度、减少淋巴结切除数外，前哨淋巴结技术还可用于宫颈癌患者分层管理。如术中检测前哨淋巴结阴性，可仅行广泛性子宫切

除术而避免淋巴结切除；若淋巴结阳性，则可放弃手术改用放化疗治疗。早期、希望保留生育功能患者只有前哨淋巴结阴性才能行保留子宫的病灶切除术。尽管前哨淋巴结研究已取得了一些成果，但依然没有解决最重要问题：仅行前哨淋巴结切除患者能否获得同清扫术一样的治疗效果？这需要更长时间和更多数据来证实。盆腔淋巴结切除是宫颈癌手术的重要组成部分，规范手术名称、按解剖标志完成手术范围是保证手术效果的基础；腹主动脉旁淋巴结切除对于宫颈癌的治疗作用仍没有一致结论，是否切除，应结合手术能力、患者病情综合考虑；前哨淋巴结切除的研究为提高淋巴结切除阳性率、简化手术过程进行了可喜的探索，但广泛应用于临床还有很长的路要走。

参考文献

［1］NationalComprehensiveCancerNetworkNCCNClinicalPrac?

ticeGuidelinesinOncologyCervicalCancerVersion2.

Availableat：







































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