腹腔镜局部进展期胃上部癌保脾脾门淋巴结清

部进展期胃上部保脾脾门区淋巴结清扫的必要性

脾门区淋巴结主要包括了No.10淋巴结（脾门淋巴结）、No.11淋巴结（脾动脉干淋巴结）。文献报道No.10淋巴结转移率约为9.8%～27.9%，No.11淋巴结转移率约为13.7%～20%。其中肿瘤部位、浸润深度、大体分型等影响着脾门淋巴结的转移，胃上部癌中脾门淋巴结转移率明显高于胃下部癌。而脾门淋巴结有无转移与生存期相关，Chikara等发现No.10和No.11淋巴结转移阳性者的5年生存率明显低于阴性者（23.8%vs41.4%，P0.05）。而根据日本《胃癌处理规约》规定，对于进展期胃上部癌，No.10、No.11淋巴结属于D2淋巴结清扫的范围。因此，局部进展期胃上部癌行D2根治术时予以清扫No.10和No.11淋巴结是十分必要的，否则将影响根治度或达不到真正的R0切除术。

起初，为了完整清扫No.10、No.11淋巴结，往往需要行脾、胰体尾联合切除术。然而，预防性清扫脾门淋巴结而行脾、胰体尾联合切除术，不仅增加了因行远侧胰腺切除所致的并发症，如胰漏，急性胰腺炎，左膈下感染或脓肿及术后糖尿病等，而且并不能提高患者术后5年生存率（35.6%vs42.2%，P=0.）。因此，许多学者提出脾、胰体尾联合切除术不能作为胃中上部癌D2根治术预防性清扫No.10和No.11淋巴结的常规术式，除非胰腺实质存在明显的肿瘤浸润。为了完整地清扫No.10和No.11淋巴结，同时又避免胰腺远侧切除带来的诸多并发症，有学者开始提倡行保留胰腺的联合脾脏切除的脾门淋巴结清扫术来治疗胃中上部癌，他们认为该术式能够彻底清扫No.10和No.11淋巴结以确保手术的根治性，而且还能减少术后并发症的发生。近年来，人们逐渐认识到脾脏是人体的免疫器官之一，具有抗肿瘤、抗感染等作用，对于维持机体的平衡与健康有重要价值。并且随着手术技巧的提高，Schwarz认为保脾的脾门淋巴结清扫术不但在技术上可行，而且能够达到与脾切除清扫淋巴结同样的效果。联合脾脏切除术不仅不能提高术后5年生存率（48.3%vs54.8%,P=0.），而且可显著增加术后并发症发生率和病死率，如能进行保胰、脾的淋巴结清扫术，将取得更好的疗效。因此，目前对切除脾脏应持慎重态度，保留脾脏的脾门淋巴结清扫术这一外科理念已经被越来越多的学者所认可。

腹腔镜保脾脾门区淋巴结清扫手术方式

然而由于脾门位置深在、血管变异多，术者操作空间狭小，且脾脏质地脆易撕裂、其毗邻关系较为复杂，因此在开放手术中，术者需要将脾、胰体尾充分游离并托出体外，才可进行彻底的脾门淋巴结清扫，其操作具有相当的挑战性，而术后又易出现脾扭转、脾游离等并发症，使得保脾的脾门淋巴结术难以常规开展。而腹腔镜下操作视野的放大作用和超声刀良好的止血分离效果，使术中可以更清晰的辨认胃周相关筋膜、筋膜间隙、血管及其分支，可以轻松地全程显露脾血管及其各级分支来顺利、高效地完成精确的脾动脉旁及脾门淋巴结的清扫，因此应用于保脾脾门淋巴结清扫中具有一定优势。

不同术者行腹腔镜下保脾的脾门淋巴结清扫术的术式也不同。有的学者采用中间入路的手术方式，即术者站在患者的右边，在剑突下方多置入一个戳卡，超声刀由脾动脉根部开始向远端进行No.11p、No.11d、No.10淋巴结清扫；有的学者采用胰后入路的手术方式，即术者立于患者左侧，助手站在患者右侧，先离断脾胃韧带、胃网膜左及胃短血管，游离胰腺下缘、进入胰后间隙，在胰后间隙游离脾静脉、脾动脉，清扫脾门区淋巴结。然而，有学者对上述两种术式提出质疑，他们认为上述手术入路要求主刀首先在全胃标本移除后才能得到较好的术野暴露，部分胃短血管需离断两次，需多置入一个戳卡才能对该处淋巴结单独进行清扫，手术整体的流畅性被打乱，而且无法做到整块切除的原则。我们中心在完成余例腹腔镜胃癌手术的基础上，于年1月开展了腹腔镜下保脾的脾门淋巴结清扫术，并于年1月开始对进展期中上部胃癌常规行腹腔镜下保脾的脾门淋巴结清扫术，至年06月已完成例，并总结出一整套针对腹腔镜原位脾门淋巴结清扫术的的手术操作流程，我们将其称为“黄氏三步法”。

我们在实践中体会到稳定默契的团队协作在腹腔镜脾门淋巴结清扫术中占据重要的地位，因此我们在此不仅介绍术者的具体操作步骤，而且提供我们推荐的助手牵拉、暴露手法，以期简化脾门区淋巴结清扫复杂的手术过程、提高手术效率，从而能够让腹腔镜保脾脾门区淋巴结清扫得到更大的普及和推广。具体为：操作体位上患者取头高脚低15°～20°并向右倾斜20°～30°体位，主刀位于患者两腿之间，助手及扶镜手均位于患者右侧。第一步脾下极区域淋巴结清扫：术者超声刀分离胃结肠韧带，从胰尾处进入胰腺后间隙，而后显露脾下叶血管或脾下极血管，进而裸化胃网膜左血管并于根部离断（图1），以此离断点为脾门淋巴结清扫的起始点向脾门方向离断1-2胃短血管。第二步脾动脉干区域淋巴结清扫：超声刀沿脾动脉中部向脾门方向裸化脾动脉干至脾叶动脉的分支处（图2），此时，常常会遇到由脾动脉发出的胃后动脉，助手应夹住胃后血管向上方牵引，超声刀紧贴脾动脉主干裸化胃后血管，于其根部上血管夹后离断，完成No.11d淋巴结的清扫。第三步脾上极区域淋巴结清扫：超声刀小心、细致地钝、锐性交替推、剥及切割分离，将脾上极区域各血管分支完全裸化，此时通常需离断1～3支胃短血管。而后主刀继续裸化脾叶动脉前方，彻底地清扫脾门区脂肪淋巴组织（图3）。

腹腔镜保脾脾门淋巴结清扫术手术疗效

韩国学者Hyung等年首次报道了采用腹腔镜保脾的脾门淋巴结清扫术治疗15例胃上部癌患者，其脾门淋巴结清扫数目为平均2.7枚（1～5枚）/例，结论认为腹腔镜下保脾的脾门淋巴结清扫术安全可行。本中心对年1月至年10月例行“黄氏三步法”腹腔镜胃癌根治术并脾门淋巴结清扫术的例患者资料进行分析，结果显示平均清扫脾门淋巴结为2.71+2.79枚／例，平均转移脾门淋巴结为2.34+1.49枚/例，无一例患者因术中损伤脾血管或脾实质而中转开腹，术后亦未出现脾门区出血、脾缺血或脾坏死等脾门淋巴结清扫相关的并发症，显示了较好的近期疗效。因此，相信随着规范化手术培训体系的完善、腹腔镜技术的进步和“黄氏三步法”的推广，腹腔镜原位淋巴结清扫术也将成为局部进展期胃上部癌的标准治疗手段之一。

来源:肿瘤医学论坛·平面媒体年07期胃癌频道

作者:福建医院陈起跃黄昌明

审阅:肿瘤医学论坛胃癌频道执行主编黄昌明教授

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